申請書一覧
マイナンバー・マイナ保険証に関する書式
| 書式名 | Word Excel |
記入見本 | |
|---|---|---|---|
| 健康保険資格確認書交付申請書 | Excel | 記入見本 | |
| 健康保険資格確認書（再）交付申請書 | Excel | 記入見本 | |
| 資格情報のお知らせ再交付申請書 | Excel | ||
| マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 | Word |
適用に関する書式
| 書式名 | Word Excel |
記入見本 | |
|---|---|---|---|
| 健康保険氏名変更届 | Excel | 記入見本 | |
| 健康保険住所変更届 | Excel | 記入見本 | |
| 被扶養者（異動）届 | Excel | 記入見本 | |
| 夫婦共同扶養（夫婦共働き）収入額審査確認表 | |||
| 健康保険 被保険者資格取得届 | Excel | 記入見本 | |
| 健康保険 被保険者資格喪失届 | Excel | 記入見本 | |
| 任意継続被保険者資格取得申請書 | Word | 記入見本 | |
| 任意継続被保険者資格喪失申出書 | Excel | 記入見本 | |
| 健康保険 任意継続保険料還付請求書 | |||
| 介護保険適用除外 該当・不該当届 | Word | 記入見本 | |
| 海外居住被扶養者に係る例外該当申請書 |
給付・請求に関する書式
病気・けがに関する書式
| 書式名 | Word Excel |
記入見本 | |
|---|---|---|---|
| 療養費支給申請書（立替払等） | |||
| 療養費支給申請書（治療用装具） | |||
| 傷病手当金請求書 | |||
| 第三者の行為による傷病届 | Word | 記入見本 | |
| 移送費支給申請書 | |||
| 海外療養費支給申請書 | |||
| 健康保険 限度額適用認定申請書 | |||
| 健康保険 高額療養費支給申請書 | |||
| 健康保険 特定疾病認定申請書 | |||
| 医療助成該当（新規・変更）届 | Word | 記入見本 | |
| 医療助成不該当届 | Word | 記入見本 | |
| 負傷原因届 |
慶弔に関する書式
| 書式名 | Word Excel |
記入見本 | |
|---|---|---|---|
| 出産手当金請求書 | |||
| 出産育児一時金請求書 | |||
| 出産育児一時金内払金支給申請書 | |||
| 資格喪失後 出産育児一時金証明依頼書 | |||
| 出産資金貸付申込書 | Word | 記入見本 | |
| 出産費資金借用証書 | Word | 記入見本 | |
| 育児休業取得者申出書（新規 ・ 延長） | Excel | 記入見本 | |
| 育児休業取得者終了届 | Word | 記入見本 | |
| 埋葬料（費）請求書 |